Derfor havarerte Herald of Free Enterprise

0
https://en.wikipedia.org/wiki/MS_Herald_of_Free_Enterprise#/media/File:Herald_of_Free_Enterprise_after_salvage.jpg
MS Herald of Free Enterprise ble tauet inn i havna i Vlissingen etter berginga i mai 1987. Archief Ranter (opprinnelig fra AirSafetyGuy i English Wikipedia.)

I artikkelen Fartstid skriver Steppeulven om ulykka med bilferga Herald of Free Enterprise i 1987. Geir Sundet forklarer bakgrunnen for denne ulykka.

Geir Sundet

193 personer omkom den 6. mars 1987 da Townsend Thoresen rederiets bilferge Herald of Free Enterprise kantra like ved havnebassenget i den lille belgiske byen Zeebrugge med 543 personer ombord. Båten gikk i rute mellom Zeebrugge og Dover i England sammen med blant annet sine to søsterskip Pride of Free Enterprise og Spirit of Free Enterprise. Båtene var et ro-ro skip som frakta trailere, busser, personbiler og passasjerer. Baugporten sto åpen da ferga gikk fra kai, vann fosset inn på bildekk når farten økte og ferga kantra like utenfor havnebassenget. Båtsmanns-assistenten som hadde ansvar for å lukke porten hadde sovna på lugaren sin, og blei seinere dømt for uaktsomhet.

Her kunne denne tragiske oppsummeringa stoppa, men heldigvis blei ulykka grundig granska i en modell der systemforståelse blei lagt til grunn. Granskinga avslørte at de reelle årsakene gikk langt dypere enn feilen til et individ. En rekke latente feil blei påpekt og rederiet blei tilsist dømt for corporate manslaughter.

Personmodell eller systemmodell?

Så vidt jeg veit var det første gang ledelsen i et rederi blei dømt for det retten kalte corporate manslaughter. Det kan oversettes med foretaksdrap eller virksomhetsdrap, som betød at en bedrift, selskap eller annen juridisk enhet, i dette tilfelle Townsend Thoresen ble holdt strafferettslig ansvarlig for dødsfall som følge av grov uaktsomhet eller manglende overholdelse av sikkerhetsregler.  Ulykka fikk i ettertid stor betydning for sikkerheten til sjøs, og indirekte også for trafikksikkerheten til lands.

Hva skjedde?

Det viste seg raskt at det ikke var første gang rederiets bilferger hadde lagt ut fra kai med åpen baugport. Pride of Free Enterprise hadde tidligere seilt fraDover til Zeebrugge med åpen baugporten, da båtsmannsassistenten der hadde sovna på vakt. Men det førte ikke til havari. Granskingen avslørte at en rekke faktorer hadde innvirkning på ulykka. De fleste av dem var slik at hvis en av dem var unngått ville ikke ulykka skjedd.

Søsterskipet Pride of Free Enterprise hadde altså tidligere gått med bauporten åpen, UTEN at den tok inn vann. Forklaringen var at den da lå høyere i sjøen, og det igjen hadde flere forklaringer.

  1. Herald of Free Enterprise var opprinnelig bygd for å seile mellom den franske havnebyen Calais og Dover. Påkjøringsrampa i Zeebrugge var lavere enn i Calais, men i stedet for å bygge om båten eller rampa – som ville kostet penger, trimmet man skipet når man la til kai. Man pumpet vann i ballasttankene slik at baugen blei liggende lavere. Når man var ferdig lasta var prosedyren at båten skulle trimmes tilbake før man la i vei.
  2. Men. Trafikken over kanalen var tett, og overgangen kunne variere fra to og en halv til fire og en halv time. Dersom båten var forsinka fuska man med trimminga, og begynte å kjøre mens man trimma båten.
  3. Da søsterskipet gikk med åpen baugport hadde kapteinen i ettertid skriftlig bedt rederiet om et lys på broa som kunne vise at baugporten faktisk var stengt. Rutinen var slik: styrmannen hadde ansvar for ombordlasting av bilene på dekk, og gikk på broa når lastinga var avslutta. Deretter skulle båtsmanns-assistenten stenge porten – men det kunne ikke kontrolleres fra broa. Man hadde ingen rutine for å fastslå at porten var stengt. Rederiet avslo kapteinens søknad med begrunnelse at et slik lys var var unødvendig da man allerede betalte en person for å stenge porten. Varsellys blei seinere installert på søsterskipene og kostet noen få tusenlapper. 193 personer kunne altså vært spart.
  4. Da søsterskipet kjørte med baugporten åpen hadde ikke båtens baug ligget så dypt som på Herald of Free Enterprise på ulykkestidspunktet. Det hadde også å gjøre med at lastebilfirmaene betalte for antall meter og antall tonn. Det kunne altså lønne seg for dem å oppgi mindre vekt enn man faktisk hadde, noe som førte til at styrmannen ikke hadde reell oversikt om han hadde lette eller tunge biler i front på dekk. 
  5. Skipet var opprinnelig bygd i Bremerhaven i 1979, men seinere ombygd, og fått tilført utstyr som gjorde det mer topptungt – og dermed mer også mer ustabilt.

Resultatet av dårlige rutiner, manglende sikkerhetstenking, manglende barriere mot ulykke, dårlig sikkerhetskultur, forsinkelse og stress var at Herald of Free Enterprise den 6. mars 1987 klokka 18:05 la i vei med bauporten åpen og lav klarering til sjøen, med et mannskap på 80, 459 passasjerer, 81 personbiler, tre busser og 47 trailere. 90 sekunder etter at båten kom ut av havnebassenget og nådde 18.9 knop (35 km/t) begynte baug-bølgen å trenge inn på skipsdekk. Båten mista stabilitet og kantra etter ytterlige 90 sekunder. At det gikk så fort skyldtes også at bildekket ikke hadde adskilte soner, og vannet kunne flomme fritt fra side til side. Siden båten knapt var ut av havnebassenget gikk den ikke helt rundt. Overbygningen traff bunnen, og deler av skipet blei liggende over vann, noe som forhindra katastrofen fra å bli enda verre. Siden ulykka skjedde på kveldstid i mars, og været blei dårlig utpå kvelden, blei redningsarbeider stoppet. Mange hadde frosset i hjel inne i vraket før de blei henta ut neste dag.

Townsend Thoresen og Herald of Free Enterprise forsvant
Townsend Thoresen blei kjøpt av Stena Line og omdøpt til P&O European Ferries samme år. Herald of Free Enterprise blei solgt til Naviera SA Kingstown i september 1987, fikk navnet Flushing Range og sendt til Taiwan i mars 1988 for opphogging.

Sikkerhetstenking

Dersom man hadde lagt en personmodell til grunn, kunne man altså dømt båtsmanns-assistenten og avsluttet saken – og potensiale for nye ulykker ville vært like stort.

I stedet blei altså ulykka vurdert fra et systemperspektiv, og blei seinere et lærebokeksempel på hvordan ulykker bør analyserer og forståes for å kunne unngåes i fremtida. Det inspirerte blant annet den Manchester-baserte professor James Reason. Hans bøker Managing the Risks of Organizational Accidents og The Human Contribution fikk betydning da Sverige innførte sin Nollvisionen och det trafiksäkra samhället, i 1997, som også blei modell for den norske Nullvisjonen i 2000.

For trafikksikkerhetstenkinga betydde ulykka mye. Reason fikk også en høy stjerne i Norge hos trafikksikkerhetsfolk i Statens Vegvesen, noe som vises i Handlingsplan for trafikksikkerhet 2002 – 2006 som spesifikt vektlegger et Systemperspektiv:
”Nullvisjonen betrakter ulykker i et systemperspektiv, der alle elementene som påvirker ulykkene og utfallet av dem inngår: trafikanten, kjøretøyet, veien og veiens omgivelser. Siden vegtrafikksystemet er en del av samfunnet, er det en rekke sosiale, økonomiske og kulturelle faktorer som indirekte påvirker omfanget av og utfallet av ulykkene.”

Mens personmodellene lett forenkla handler om å finne syndebukker, finne hvem man kan gi skylda og straffe, og som regel konsentrerer seg om dem i den skarpe enden, handler systemtenkinga om å finne de reelle årsakene, alle risikofaktorene i fortid og nåtid, politiske vedtak i den butte enden såvel som feilhandlinger i den skarpe, og alle materielle, administrative og kulturelle faktorer mellom dem. Granskinga av Herald of Free Enterprise viste altså at det ikke bare var folk i den skarpe enden som burde straffes, og hadde dermed også et klasseperspektiv.

Et større perspektiv

En ulykkesgransking som denne har klare paralleller til samfunnskonflikter. Personmodellen representerer en overforenkla måten å analysere sammensatte og komplekse foreteelser.

Straks Russland gikk inn i Ukraina var fordømmelse av Russland det eneste akseptable. Syndebukken var funnet. Alt annet blei kalt «putinisme» eller «whataboutism». Forhistorie eller andre faktorer spilte ingen rolle.

En slik tenking er fordummende, dekker over latente feil og problemer og gjør at nye konflikter kan oppstå på ny og på ny.  

Forrige artikkelFartstid 
Neste artikkelKampen mot terror er dømt til å mislykkes