oss 100 kroner!
Av Erik Plahte.
Smittetallene skyter i været igjen, trass i regjeringas tiltak for å hindre smitten i å bre seg. Hvis målet var å holde sjukdommen i sjakk, har nedstenginga vært mislykka. Kostnadene har vært enorme, og vi ser ingen ende på epidemien. Men hvor farlig er Covid-19-pandemien, både absolutt og i sammenlikning med tidligere pandemier? Hvem er den farlig for? Hvordan skal vi vurdere de ulike smitteverntiltakene som blir satt i verk? Finnes det noen alternative strategier? Svaret på det siste er JA, som jeg kommer til på slutten av artikkelen. Men først en del fakta.
Sjukdomsdødelighet (case fatality rate) og infeksjonsdødelighet (infection fatality rate)
Sjukdomsdødeligheten er andelen som dør av dem som enten tester positivt eller som åpenbart er smitta og sjuke. Infeksjonsdødeligheten er andelen som dør av dem som er smitta, uansett om de har blitt sjuke eller ikke. For eksempel: I ei bygd har 500 blitt smitta, men bare 100 av dem har blitt sjuke eller testa positivt. Anta 3 har dødd. Da er sjukdomsdødeligheten 3/100 = 3 %. Den er forholdsvis lett å måle, men det er vanskelig å finne ut hvor stor infeksjonsdødeligheten er siden vi ikke veit hvor mange totalt som har blitt smitta. Om det f.eks. i tillegg til de 100 som blei sjuke, er 400 som har blitt smitta men er symptomfrie (og derfor ikke har blitt registrert), er det totalt 500 som har blitt infisert, så infeksjonsdødeligheten er bare 3/500 = 0,6 %.
Hvor stor andel har blitt smitta?
Det er det ingen som veit. Antallet som har blitt smitta, kan være enten større eller mindre, mest trolig mye større, enn antall som har testa positivt. Mange som har blitt smitta, har ikke fått symptomer og har derfor ikke blitt testa – og sjølsagt heller ikke registrert som smitta. Dette gjelder særlig barn og ungdom. Især i starten av pandemien var testapparatet heller ikke på plass.
På den andre sida gir PCR-testen som blir brukt, mange falske positiver, dvs den viser smitte hos friske personer. Noen hevder at så mye som 90 % av de positive testene kan være falske. Kanskje er det slik at de som tester positivt, enten har vært smitta tidligere eller var smitta da de ble testa. Det fører for langt å gå inn på dette her.
Det som det finnes tall for, er antall som har testa positivt. Globalt ca 43 millioner ifølge ourworldindata.org, i Norge 21 955 meldte tilfeller pr 4. november, ifølge NRK og Folkehelseinstituttet (FHI).
Hvor mange av de smittede er det som dør?
Siden ingen veit hvor mange som faktisk har blitt smitta, blir det i stedet oppgitt tall for hvor mange av dem som har testa positivt, som dør – av eller med Koronaviruset, noe det ofte er vanskelig å skille mellom. Men dette sier lite om dødeligheten blant dem som virkelig har blitt smitta.
For å beregne infeksjonsdødeligheten trenger man et overslag eller et estimat på hvor mange som faktisk har blitt smitta, uansett om de har blitt registrert eller ikke. Naturlig nok vil ethvert estimat være basert på en modell og være mer eller mindre usikkert.
WHO anslo ifølge Associated Press og andre medier i begynnelsen av oktober at ca 10 % av verdens befolkning hadde blitt smitta, dvs 780 millioner. Totalt antall koronadødsfall var da ca 1 million. Det svarer til en infeksjonsdødelighet på 0,13 %.
En analyse fra september 2020 av John P A Ioannidis basert på over 70 datasett fra ulike land, konkluderte med at infeksjonsdødeligheten er 0,23 %. (De som er glad i å google, vil finne mange innlegg for og mot artikkelen.) Dersom dette stemmer, svarer de ca 1,1 millioner dødfallene globalt til at ca 480 millioner mennesker har blitt smitta til nå. Dette stemmer dårlig med WHOs anslag. WHO kan ha tatt for hard i, eller infeksjonsdødeligheten er mindre enn 0,23 %.
I en artikkel i Nature anslo S. L. Wu m.fl. at antall smittetilfeller i USA fram til 18. april var 6 454 951, sammenlikna med 721 245 bekrefta tilfeller. Ifølge ourworldindata.org var det 37 054 koronadødsfall fram til 18. april i USA. Det gir en infeksjonsdødelighet på 0,57 %. For ordens skyld: Det finnes også analyser som konkluderer med en høyere dødelighet, f.eks. denne. [Korreksjon 9. november: Det opprinnelige antall dødsfall i USA var feil. Da ble også infeksjonsdødeligheten feil. Dette har jeg nå retta opp. E.P.]
Infeksjonsdødeligheten i Norge
De daglige oppdateringene av antall registrerte tilfeller og antall dødfall på nrk.no viser at for hele perioden 14. mai til 31. oktober var sjukdomsdødeligheten 0,41 %, for perioden 1. august til 31. oktober bare 0,23 %. Ifølge Ukerapport for uke 43 fra FHI ble ca 40 % av smittetilfellene registrert i september–oktober. De virkelige smittetallene er derfor 2,5 ganger større, noe som gir en infeksjonsdødelighet på ca 0,1 % for perioden etter 1. august.
John T. Vaage, professor og leder for Avdeling for immunologi og transfusjonsmedisin ved Oslo universitetssykehus, hevda i et oppslag fra mai 2020 at dødelighetsraten blant dem som var smitta (dvs infeksjonsdødeligheten), var ca 0,2 %.
Alle disse resultatene peker mot at den reelle dødeligheten hos dem som har blitt smitta kan være omlag 0,2 % eller kanskje mindre. Til sammenligning ligger beregnet dødelighet for sesonginfluensa på omtrent 0,1 %.
Alder og helsetilstand er avgjørende
Infeksjonsdødeligheten er et gjennomsnitt som dekker over store forskjeller. Den virkelige dødsrisikoen for en som blir smitta, avhenger av alder, helsetilstand, hvor bra helsevesenet er der den smittede bor og mange andre faktorer.
Figur 1. Risikoen for å dø av Covid-19 varierer sterkt med alderen, fra null til opptil 20 % hos den eldste aldersgruppa, viser denne figuren med data fra Syd-Korea, Spania, Kina og Italia. Kilde: ourworldindata.org.
Data for Norge viser det samme bildet.
Figur 2. Antall Covid-19-assosierte dødsfall i Norge etter kjønn og alder fram til 22. sept. Totalt antall dødsfall fram til da var 267. Kilde: FHI.
Andre dødsårsaker dominerer sammenlikna med Covid-19
Blant alle som har dødd av Covid-19 var det bare 11 % som ikke hadde en kronisk sjukdom i tillegg (eller legen vurderte det slik at en eventuell annen sjukdom ikke spilte noe rolle). De sjukdommene som forekommer oftest, er hjerte- og karsjukdommer i 56 % av tilfellene, kroniske lungesjukdommer (35%), demens (28 %), diabetes (12 %) og kreft (11 %). Bortsett fra for demens og kreft er ikke andelene særlig ulike for pasienter over og under 70 år gamle.
Hele 86 % av de døde var 70 eller eldre, meldte FHI 22.9. Antall dødsfall i aldersgruppene under 60 pr 22. sept var 14, bare 5 % av det totale antall døde fram til da (267). Ut fra disse talla er dødsrisikoen for folk i Norge under 60 år bare 5 % av den gjennomsnittlige risikoen på ca 0.2 %, dvs 0.01 %. Av et gjennomsnittlig utvalg på 100 000 personer under 60 år, vil altså 10 stryke med dersom de blir smitta.
Til sammenlikning er de viktigste dødsårsakene i Norge kreft og hjerte- og karsjukdommer (begge ca 250 pr år pr 100 000 innbyggere), deretter kommer luftveisjukdommer, demens og ytre årsaker med 50-100 dødsfall pr år pr 100 000 innbyggere.
Globalt tar influensa mellom 290 000 og 650 000 liv hvert år ifølge Vaksinebloggen, mens Covid-19 så langt har ført til ca 1,2 millioner dødsfall. Norge skiller seg ut fra dette generelle bildet. J. M. Gran m.fl. har estimert antall dødsfall som skyldes influensa-liknende sjukdommer for perioden 1975-2004. Spennet er stort, fra 217 i 1979-80 til 1802 i 1993-94, da Hong-Kong-viruset herja. Om vi korrigerer for økende folketall, har alle disse influensa-epidemiene ført til flere dødsfall pr innbygger enn Covid-19 har – så langt. Men husk at Covid-19-epidemien langt fra er slutt.
Forholdet mellom registrerte smittetilfeller og dødsfall har endra seg
Figur 3. Totalt antall registrerte smittetilfeller og døde av Covid-19 i Norge fram til 4. november. Kilde: NRK. Diagrammet over antall meldte smittetilfeller viser at antall smitta først steig tilnærma eksponentielt fram til midten av mai, så flata kurva ut og økte nokså lineært til tidlig i august, og etter det igjen tilnærma eksponentielt. Antall dødsfall har derimot økt tilnærma lineært helt siden midten av mai.
Trass i at antall meldte tilfeller er mangedobla siden august, er dødsraten nå like lavt som da, 2 personer pr uke. Dersom denne tendensen holder seg – den har faktisk gjort det nå i 25 uker – er Covid-19 sannelig ikke særlig alvorlig. Årlig dør ca 40 000 mennesker i Norge. I 2018 døde over 10 000 av kreft, ca 10 000 av hjerte- og karsjukdommer og ca 4 000 av lunge- og luftveisjukdommer. De drøyt 280 som har dødd av Covid-19 de siste 8 månedene, blir temmelig få i sammenlikning, særlig ettersom de som har størst risiko for å dø av Covid-19, også er de som har størst risiko for å dø av netttop disse sjukdommene.
Den samme lineære veksten i totalt antall dødsfall ser vi også globalt. Det dør ikke flere pr dag nå enn i begynnelsen av epidemien.
Figur 2. Totalt daglige smittetilfeller og dødsfall fra Covid-19 i hele verden. Kilde: ourworldindata.org (smittetilfeller) og ourworldindata.org (dødsfall).
Trass i at antall tilfeller pr dag øker raskere og raskere (den øverste kurva krummer oppover), viser kurva for dødsfall jamn stigning. Dvs antall som dør pr dag nå, er det samme som i begynnelsen av epidemien.
Jeg har ikke sett noen forklaring på dette. Det kan ha vært de mest sårbare som først og fremst døde i de første månedene, eller disse gruppene kan være bedre beskytta nå enn tidligere. Kanskje viruset har mutert og blitt mindre dødelig. Det kan også hende at mange har blitt utsatt for små doser virus i areosoler som svever rundt i lufta innendørs der mange oppholder seg, og opparbeida en viss grad av immunitet.
Allmenn nedstengning er neppe den beste strategien
Det kunne den ha vært dersom Covid-19 hadde ramma blindt slik at alle ville vært like utsatt for smitte og med samme dødsrisiko. For unge, friske folk er ikke Covid-19 farligere enn en vanlig influensa. Vi veit hvem som er mest utsatt – eldre og folk med en eller flere av noen få kroniske lidelser, en relativt liten og klart avgrensa del av befolkninga.
Dette skulle tilsi at første prioritet burde være å beskytte de mest sårbare gruppene, altså konsentrere ressursene der risikoen er størst, og lette restriksjonene for alle andre. Assisterende helsedirektør Espen Nakstad sa i Debatten (fritt etter hukommelsen) at dette ikke vil være mulig. Det høres ut som en fallitterklæring, særlig ettersom smittevernloven har «til formål å verne befolkningen mot smittsomme sykdommer ved å forebygge dem og motvirke at de overføres i befolkningen». Oppropet The Great Barrington Declaration (nå undertegna av over 600 000 personer og 45 000 medisinsk fagpersonell) framhever nettopp å beskytte de sårbare som det sentrale.
Det finnes en alternativ og trolig bedre strategi
Allerede i april la ei breitt sammensatt gruppe av bortimot 35 forskere fra mange fagfelt ved NTNU i Trondheim, NTNU COVID-19 Modelling Taskforce, en plan om planmessig testing som en alternativ hovedstrategi. I en fersk rapport skriver de:
Den evnen et testregime har til å hindre spredning har stor betydning for hvilke andre tiltak som trengs. Jo større effekten av tester er, desto færre sosiale restriksjoner er nødvendige. Noen av disse medfører svære sosiale kostnader sammenlikna med utgiftene til testing.
«Den sentrale delen av den teoretiske plattformen gruppa har utvikla, er en høyoppløselig epidemiologisk nettverksmodell som bygger på detaljerte demografiske og statistiske data kopla opp mot avansert ikke-lineær optimal kontrollteori», kan vi lese på nettsida deres. Gresk for de fleste, men det uttrykker at gruppa bygger på de mest moderne og avanserte verktøy og kunnskaper fra biologi, epidemiologi og virologi, matematikk, statistikk, økonomi og data-analyse.
Basert på denne modellen har de lansert følgende strategi:
For et utbrudd med reproduksjonstall R = 1,5 finner vi at å teste bare de 15 % største husholdningene er tilstrekkelig til å tvinge R under 1. Dersom R = 1,2 i et urbant område, vil det samme testregimet på de 20 % største husholdningene være like effektivt som å pålegge strenge nedstengningstiltak, og vil stanse utbruddet i løpet av få uker.
Reproduksjonstallet R sier hvor mange hver smittebærer vil smitte i gjennomsnitt. Dersom R er større enn 1, vil smitten bre seg. Er R mindre enn 1, vil epidemien dø ut. Grunntanken i dette alternative regimet er å teste i forkant for å oppdage tilstrekkelig mange smittebærere på et så tidlig tidspunkt som mulig, før de rekker å smitte andre. Nedstenging og smittesporing går derimot ut på å bruke kreftene på å oppspore og teste alle som har Covid-liknende symptomer – med andre ord, teste i etterkant. En som virkelig er smitta, vil da kanskje allerede ha rukket å smitte flere andre. Siden effektiv smittesporing ikke lar seg gjennomføre i praksis, blir eneste utvei for å hindre dette da å legge restriksjoner på alle, altså å stenge ned samfunnsliv og økonomi.
Med disse to tiltaka – målretta testing i forkant og så langt mulig beskytte de sårbare – ville resten av befolkninga kunne vende tilbake til en mer normal tilværelse. De svære skadevirkningene av den allmenne nedstengninga som regjeringa har vedtatt med sine diktatoriske fullmakter, ville bli unngått.
Espen Nakstad avviser denne strategien
– Problemet er at vi er avhengige av å bruke mye av testkapasiteten i Norge på testing av personer med symptomer og i forbindelse med smitteutbrudd. Selv etter å ha skalert opp dette til å kunne teste inntil fem prosent av befolkningen over en uke, vil det maksimalt være kapasitet til å ta 270 000 tester i uka i Norge slik situasjonen er akkurat nå, sa han til NRK.
Da spør jeg om ikke Helsedirektoratet er interessert i å vinne erfaringer for å komme fram til den beste strategien. Hvorfor ikke prøve ut ulike tiltak, eventuelt i ulike områder, for å kunne veie effektiviteten av tiltakene opp mot hverandre? Antall tester pr uke har de siste månedene ligget på omtrent 100 000. Hvis 20 000 ukentlige tester er nok til å få R godt under 1 i Oslo, og det er kapasitet til å ta 270 000 tester pr uke i hele landet, hva er da problemet med å gjennomføre forskergruppas strategi i Oslo for å se om dette stemmer? Ifølge tallene til Nakstad skulle det være mer enn nok ekstra testkapasitet.
Det er forståelig at da epidemien brøt ut i mars, var det eneste alternativet å stenge ned siden regjeringa hadde gitt fullstendig blaffen i smitteberedskap. «Tre ganger i løpet av de siste åtte årene har Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap (DSB) advart om at den største risikoen vi står overfor, er en omfattende epidemi, en pandemi», skrev jeg på steigan.no 4. april i år. Så seint som i fjor gjentok DSB advarselen da de konkluderte med at «Pandemi og Legemiddelmangel er scenarioene med høyest risiko». Likevel ble ingen ting gjort.
Det vi ser nå, med raskt økende antall smittede, er at strategien til regjeringa har ikke klart å holde epidemien i sjakk. Det burde være god nok grunn til å prøve ut alternativer – som koster mindre og som ville gjøre at samfunnet og økonomien kunne vende raskere tilbake til normalen og spare oss for de enorme kostnadene nedstenginga påfører oss.
